胡芳科医生的科普号

在人体的诸多关节中，以膝关节的结构最为复杂、关节内的腔隙最大、滑膜组织最为丰富，加之膝关节几乎是日常活动中使用频率最高的关节，因此膝关节滑膜受到损伤的几率最大，这也就解释了为什么关节滑膜炎最多见于膝关节。多数膝关节滑膜炎，是在上述各种膝关节损伤等情况下并发的，但也可以单独发病或继发于膝关节骨关节炎，后者多为老年人。在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液，膝关节明显肿胀、发热，不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。治疗滑膜炎的秘诀就是六个字——休息、抗炎、消肿。滑膜受损是疾病的起点，所以一旦诊断为滑膜炎，首先要做的就是让关节得到一定的休息，防止滑膜再次受挫、炎症加重；滑膜炎症是疾病的过程，所以应尽早使用抗炎药物，规律服药，阻止滑膜继续分泌炎性液体，以减轻疼痛、肿胀的症状。关节肿胀是疾病的表现，所以应使用促进关节积液吸收的药物，并配合理疗，加速关节周围的血液循环，尽早消肿。早期的、规范的、合理的药物治疗是关节滑膜炎治疗的圭臬。一般滑膜炎的自然病程约1-2个月，经过正规治疗后症状会逐渐缓解，积液会慢慢消失。患者需要有足够的耐心，规律服药并在日常生活中保护关节。如果治疗延误、用药不当、休息不够，滑膜炎可能持续几个月甚至更久，而长期的滑膜炎症可加速滑膜、软骨的老化并增加关节腔内感染的风险。

滑膜：人体的很多大关节都属于滑膜关节（如：肩肘腕，髋膝踝等）。这些关节内都有正常的滑膜，可以分泌关节液润滑关节，还可以帮助清理关节内的杂质，净化关节。滑膜的好坏直接关系关节的功能。滑膜受损会直接导致关节的病变。滑膜炎：滑膜受到刺激或者损伤，导致发生炎症反应，滑膜增生，分泌渗出液增加，导致关节肿胀积液，严重者关节发红发热，剧烈疼痛。导致滑膜炎的病因：感染（细菌、病毒、真菌等），外伤，免疫疾病（类风湿、强直性脊柱炎等），关节退变（炎症因子刺激）等。滑膜炎的诊断：关节肿胀积液，滑膜增生均可诊断滑膜炎。但是仅仅诊断滑膜炎对临床上没有任何帮助，也没有任何意义。关键是必须找到致病原因。如果是感染，就必须抗感染。如果是类风湿，就必须应用抗类风湿的药物。等等。然而，在临床上，有些患者的滑膜炎是找不到原因的，只能根据医生的经验进行治疗，疗效也难以保证。滑膜炎的治疗：1、对因治疗：如果原因明确，应针对病因治疗。细菌感染者应使用抗生素。免疫疾病者应抗免疫治疗。这是治愈疾病的关键措施2、对症治疗：减轻炎症反应。急性期应减少关节活动，减轻关节负担。肿胀严重者可进行关节穿刺抽液，同时可给予药物治疗。关节红热者应进行冷疗（冰敷）。可以口服和外用消炎镇痛药（如扶他林，芬必得，消炎痛，西乐葆等）。3、少数患者经保守治疗无效，可以考虑手术治疗。可以进行关节灌注冲洗或关节镜下关节滑膜清理术。

1.急性膝关节滑膜炎多因打击、扭转、运动过度以及外科手术后1--2小时发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行，局部皮肤温度高，皮肤肿胀紧张，关节穿刺出血性液体。本病常是膝关节其他损伤的合并症，须与骨折、脱位、韧带及半月板损伤相鉴别。 2.慢性膝关节滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化，或由老年其他的慢性劳损导致滑膜的炎症渗出，产生关节积液造成。多见于中老年人，有劳累或关节疼痛的病史。患者感觉两腿沉重，关节肿胀、下蹲困难，或上下楼梯疼痛，劳累后及遇寒后加重，休息后及遇暖时减轻。病程日久者，股四头肌萎缩，关节不稳，活动受限，关节穿刺可抽出淡黄色、清亮的积液。X线片示膝关节骨与关节结构无明显异常或骨赘形成，可见关节肿胀和活动不利。

半月板是膝关节内的半月形软骨，内外侧均有，特有的形状和构造使它能够把大腿骨和小腿骨很好地耦合连接在一起，能起到润滑关节、稳定关节和吸收震荡的作用，可以看作是膝关节运动中的减震器、润滑器和稳定器。受伤时半月板软骨可因强大的外力损伤或者被扭转时夹挤在大腿骨小腿骨之间而发生破裂损伤。它常常与膝关节韧带损伤同时发生或者继发于未经治疗的韧带损伤。中老年患者也可因长期劳损退变而撕裂损伤。临床工作中，在膝关节创伤时，经常会遇到半月板损伤。今天就为大家分享半月板损伤患者常常关心关注的问题。1．半月板损伤有什么症状？多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，较严重的半月板撕裂可因撕裂部分翻转卡压在关节间隙而出现“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。有些患者半月板水平撕裂后可并发半月板囊肿，关节间隙可反复出现肿块。2．如何确定半月板损伤，应当做哪些检查？半月板软骨损伤后应当及时到专科就诊，专科医生通过检查关节间隙压痛或者麦氏试验可初步判断是否有半月板损伤。由于半月板是透X线的软骨结构，X片不能发现半月板损伤，但可以用来排除骨折。磁共振（MR）检查是唯一可以明确半月板、韧带等结构的影像学检查，准确率在90-95%，关节镜是确诊半月板损伤的金标准和主要的治疗手段。下图为典型半月板损伤关节镜下图像。3．半月板损伤后有哪些并发症和后遗症？半月板损伤后由于其软骨结构天生缺乏血运，有近2/3的区域是难以愈合的，仅有靠近边缘的小的撕裂有有限愈合能力。长期没有治疗的半月板损伤将使半月板损伤范围扩大，进一步磨损退变，失去稳定、润滑关节和吸收震荡器作用，久之半月板下的软骨也会继发损伤而出现反复疼痛、积液等表现，严重影响患者的功能和运动能力。4．半月板撕裂有哪些类型？应当怎样治疗？按病因分有损伤性撕裂和退变性撕裂。按撕裂形态有横行裂、纵型裂、水平裂、复合裂等等。一旦临床体检和MR证实为完全的3度撕裂，就应当积极关节镜微创手术治疗。术后戴支具康复。而对于2度以下的半月板退变则可考虑保守治疗。下图为常见半月板撕裂类型与术中关节镜缝合图像。5．为什么半月板撕裂需要关节镜手术治疗？何时手术最佳？半月板损伤后大部分区域是难以愈合的。完全的3度撕裂游离缘可能嵌夹于关节间隙中，从而扩大撕裂范围甚至关节交锁卡住。就是位于可愈合区域的撕裂，疤痕愈合质量也往往不佳。关节镜可实地考察诊断、评估、治疗半月板损伤。对于具有可修复性的半月板损伤进行缝合固定后，半月板损伤区域才可具有稳定的愈合环境和最好的愈合质量。膝关节功能才能得到最大程度的恢复，避免后遗症的发生。对于半月板撕裂原则上一旦确诊，尽快治疗。拖延治疗可能使损伤范围扩大，增加治疗难度，降低手术效果。在我科陈旧半月板损伤患者中，因半月板损伤严重，无法修复而不得不切除的患者不乏其人。6．关节镜微创手术和传统开放手术相比有哪些优势？关节镜微创手术仅用膝关节前方2个3-5mm的小眼切口即可全面评估关节内所有结构，并作精准治疗，患者恢复快，愈合后几乎看不出手术疤痕。已完全将开放的膝关节半月板手术淘汰。7．半月板撕裂是缝合好还是切除成形好？对于可修复的半月板损伤原则上尽量缝合，正常半月板结构保留越多，膝关节功能越好。对于不可修复的半月板损伤，如复合裂，无血运的白区撕裂，应当做半月板成形或者切除。8．半月板手术有何风险和并发症？关节镜下半月板修复术本身风险较小，并发症少见。9．膝关节镜下半月板损伤修复术需要住院多长时间？术后恢复期需要多长时间？我院患者一般住院时间为1-3天，根据患者要求和康复进度而定。半月板切除术约3-4周康复即可恢复日常生活能力。半月板缝合术后4-6周恢复非体力工作能力。恢复体力劳动及再次参与体育运动需要约6-10个月左右。10．关节镜下微创交叉韧带、半月板损伤修复重建手术风险和并发症有哪些？风险大不大?自1998年以来，膝关节镜手术在我院已有近1500例的手术量，总体来说关节镜微创手术风险较小，并发症少，我院统计少数二次关节镜手术的原因依次为半月板缝合后不愈合，游离体残留，移植物断裂松弛失效等。总体满意率在90-95%左右。来源于广东省中医院大学城医院骨科运动创伤关节镜专业团队，未经授权，禁止转载！本文系江涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（一）穿刺疗法： 关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射透明质酸钠。有以下作用：覆盖关节软骨表面，保护关节软骨，防止或延缓退变。保护关节滑膜，清除致痛物质，明显减轻疼痛，改善关节的挛缩状态，增加关节的活动度，对退变关节的滑液有改善。 （二） 推拿疗法 ①推揉点按法：患者从膝部自上而下，顺其筋络反复推揉1～2分钟。②拔伸屈膝法：患者仰卧，肌肉放松，医生先轻轻地小幅度来回屈伸膝关节，然后尽力将膝关节完全屈曲，再伸直息肢。③刮筋分筋法：患者仰卧，于膑骨外上方、内下方运用一拇指屈曲指关节，放于痛点内侧;另一手掌按于屈拇之上，用臂力推动拇指向外刮数下。 ④关节积液时可用捶、擂、拍法;交替进行。捶为实拳，下击髌骨周围软组织及大腿伸侧，各20～30下;擂为实拳，双拳用力下压以上相同部位，重复1～2遍。拍用手掌，用腕力弹拍腘窝。（三）药物治疗：急性期滑膜损伤，治以散瘀生新消肿为主，可用三七粉等口服。慢性水湿稽留，肌筋弛弱，治以祛风燥湿、强壮肌筋，内服羌活胜湿汤加减，外贴狗皮膏;若寒邪较盛，亦可散寒祛风除湿，方用乌头汤。 固定与练功疗法早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期应加强膝关节的屈伸锻炼。对消除关节积液、防止股四头肌萎缩、预防滑膜炎反复发作、恢复膝关节伸屈功能有积极作用。